Estou escrevendo este artigo para compartilhar com amigos a minha historia e o meu testemunho. Sei que as informações que passarei ajudarão a muitos a tomarem uma decisão de procurar obter todas as informações concernentes a sua saúde pós operatória, uma angioplastia ou cateterismo com implante de stent. Após diversas pesquisas e entrevistas com médicos, pude levantar algumas questões que poderão realmente salvar vidas. O desconhecimento e falta de informações complementares para quem sofre este tipo de intervenção cirúrgica é tremenda. Para iniciarmos este relato quero deixar uma frase que poderá nortear sua decisão daqui por diante:
O implante de stent não é a solução final, mas o inicio de uma jornada que se faz a passos rápidos!
Voce entenderá o que isto quer dizer ao assistir o vídeo.
O Stent é uma evolução da medicina que devemos agradecer, mas ainda há perigos e altos riscos para quem tem a necessidade de usar a tecnologia. A própria medicina já providenciou uma saída mais eficaz quando lançou os stents revestidos, chamados Farmacológicos, porem anualmente milhares pessoas continuam correndo os mesmos riscos pensando já estarem salvas, pois os stents convencionais tem um alto risco de rejeição pelo corpo humano. Neste vídeo compartilho as informações que obtive através de pesquisas e entrevistas com médicos e profissionais da saúde que irão te surpreender. Não é venda e nem curso, é informação que pode salvar sua vida.
Historia do Stent
Textos retirados da Revista Brasileira de Cardiologia. Invasiva vol.17 no.2 São Paulo Apr./June 2009
Carlos A. M. Gottschall Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia – Porto Alegre, RS, Brasil
1929-2009: 80 Years of cardiac catheterization – a history within history
http://dx.doi.org/10.1590/S2179-83972009000200019
…O quarto grande avanço da ciencia médica foi os stents: Outro fundamental e revolucionário avanço, que mudou a face da angioplastia, foi o stent, cuja concepção já é bem antiga. Experiências de Aléxis Carrel145 em cachorros, em 1912, fizeram surgir a ideia de “intubações permanentes” em vasos traumatizados, tratando-os com próteses vítreas em forma de tubo. Muito depois, Dotter146,147 implantou tubos plásticos e metálicos, trabalhando também com nitinol (um alógeno de níquel e titânio que se expande a um tamanho predeterminado), em artérias de cachorros porque seu método de dilatações sucessivas produzia muitas tromboses. Assim, já na década de 1970 Dotter146 avançara o conceito de próteses metálicas endoluminais para manter as artérias coronárias abertas. A ideia básica por trás disso é proteger a parede arterial de cortes, traumas e rupturas produzidas por intubações sucessivas ou aterótomos.
Embora o termo “stent” já fosse usado na Inglaterra desde o século XIV como designativo de um instrumento para espalhar redes de pesca nos rios, no que tange à angioplastia considera-se que proveio do nome do dentista Charles Stent, inventor de materiais médicos no século XIX, entre os quais uma substância plástica usada na 1ª Guerra Mundial para estabilizar transplantes de pele, chamados de “stents moldes”. Depois o termo stent passou a ser usado nas áreas de cirurgia oral e plástica e a seguir expandiu-se para outros tipos de suportes artificiais para tecido humano, em sequência, para suporte tubular na cirurgia cardiovascular, em 1966, e em cardiologia intervencionista a partir de 1987.
As preparações iniciais dos modernos stents expansíveis começaram com Cragg et al.148, em 1982, e Palmaz et al.149 pouco depois. Entretanto, não foram usadas em pacientes até 1984, quando Sigwart et al.150, na Suíça, utilizaram uma estrutura tubular autoexpansiva, feita de fina rede de aço inoxidável, em artérias periféricas e depois nas artérias coronárias, que foi chamada wallstent, visando diminuir os inaceitáveis índices de reestenose pós-balão. Para implantar esse primitivo stent desenvolveram um sistema capaz de remover sem fricção a membrana constritora envolvente; depois, o stent podia ser dilatado por balão. O tratamento farmacológico constava de 1 g de aspirina no dia anterior e após, 15.000 unidades de heparina intravenosa imediatamente antes do procedimento, e 50.000 a 100.000 unidades de uroquinase durante o procedimento, infundidas lentamente na artéria coronária pelo cateter-guia. Heparina intravenosa continuava no pósoperatório até que a anticoagulação oral com cumarínicos se tornasse efetiva. Todos os pacientes recebiam bloqueadores de canais de cálcio, 330 mg de aspirina e 75 mg de dipiridamol por dia, iniciando quatro a oito horas após o procedimento. Mesmo assim, frequentemente ocorriam tromboses dos stents.
Nada parecido com os stents flexíveis de múltiplos elos e grande força radial já montados e expansíveis por balão usados atualmente, administrando-se 300 mg a 450 mg de clopidogrel e 200 mg de aspirina antes, 10.000 unidades de heparina imediatamente antes, mantendo-se depois os pacientes simplesmente com 100 mg a 200 mg de aspirina indefinidamente e 75 mg de clopidogrel ou 300 mg de ticlopidina por tempo determinado, e baixíssima incidência de tromboses.
Em 1984, Palmaz colocou stents expansíveis montados sobre balão em múltiplas artérias, tendo sido o primeiro a publicar trabalho experimental nessa área149. Junto com Schatz e outros, espraiou a experiência para uso generalizado na cardiologia clínica. Seu stent de dois elos de 7 mm articulados por uma junção de 1 mm possuía razoável mobilidade, permitia a abordagem de curvas e era de mais fácil liberação. Tornou-se por muitos anos, principalmente entre 1994 e 1998, a quase única opção, porém tinha diâmetro de 1,6 mm desinsuflado, ainda vinha dentro de uma membrana envolvente que necessitava ser retirada depois de colocado sobre a placa, antes de expandi-lo pelo balão acoplado. Em 1987, Sigwart apresentou seus resultados no New England Journal of Medicine, mostrando claramente o valor dos stents em prevenir recoil agudo e reestenose tardia150.
Tudo evolui passo a passo. Apesar das indicações iniciais limitadas a dissecção aguda, recolhimento elástico e oclusão aguda – e depois indicações eletivas para otimização de resultados, lesões selecionados, e incipientemente à prevenção da reestenose -, as primeiras séries de stents implantados esbarravam nas assustadoras tromboses em torno de 20% dos casos151, a despeito do uso combinado de aspirina, dipiridamol, dextran e heparina. Muitos pacientes morriam, infartavam ou iam para cirurgia de urgência. O mesmo aconteceu com o primeiro stent expansível por balão de Julio Palmaz e Richard Schatz. No entanto, a providencial combinação de aspirina e passagem da heparinização venosa para anticoagulação oral (cumarínico) reduziu tais eventos para 3%, embora aumentasse o período de hospitalização para uma semana e as hemorragias para 10%151.
Provavelmente o primeiro implante de stent em situação aguda foi feito por Sigwart, quando, após uma demonstração de ACTP, o paciente desenvolveu sinais de fechamento da artéria coronária descendente anterior, logo confirmado pela coronariografia. Ainda hesitante, Sigwart colocou um stent de urgência, seguido por imediato entusiasmo da plateia e melhora do paciente, que permaneceu assintomático7. Em 1993 foi introduzido o stent de Gianturco-Roubin152 para reversão de oclusão aguda pós-angioplastia por balão. Gianturco inventou o protótipo do primeiro cateterbalão para intervenção vascular, em 1951, o filtro para veia cava, em 1985, e um stent para abrir veia cava estenótica9. O primeiro implante de stent coronariano no Brasil ocorreu em 1987, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, realizado por Sousa et al.153.
Dois ensaios clínicos randomizados, Stent Restenosis Study (STRESS)151 e BElgian NEtherlands STENT study (BENESTENT)154, publicados no New England Journal of Medicine, foram decisivos para incentivar a utilização dos stents em artérias nativas e pontes de safena a partir de 1994. Tanto STRESS (410 casos) como BENESTENT (520 casos) evidenciaram a superioridade do implante primário de stent sobre a angioplastia por balão quanto a sucesso inicial, maior ganho luminal inicial e menos reestenose tardia, que caiu pela metade. Combinando os eventos cardiovasculares maiores (reaparecimento da angina, revascularização do vaso-alvo devido a reestenose, infarto e morte), depois de três meses havia uma grande separação das duas curvas, principalmente pela diminuição da reestenose. Esses trabalhos consagraram o stent como escolha na angioplastia. Ambos151,154, porém, notaram excesso de sangramentos no sítio da punção, devido ao exagero de anticoagulação e calibre das bainhas. Aprovados oficialmente os stents para uso em 1994, já em 1997 dividiam a metade das revascularizações coronarianas com a cirurgia. Multiplicaram-se os tipos de stents, quanto a perfis, tamanhos e calibres.
Marie Claude Morice155, na França, e Antonio Colombo156, na Itália, trouxeram a contribuição de demonstrar que a técnica de liberação ótima do stent – com alta pressão, aspecto stent like verificado pelo IVUS ou perfeitamente pela angiografia -, diminui a trombose subaguda para menos de 1%, apesar da eliminação do anticoagulante oral, administrando-se apenas aspirina e ticlopidina. O esquema pós-stent de aspirina 200 mg/dia, indeterminadamente, e ticlopidina 500 mg/dia, no primeiro mês, originou melhores resultados na prevenção da trombose subaguda que o uso isolado de aspirina ou de aspirina mais cumarínico157. A alta pressão de implantação do stent, combinada com aspecto angiográfico ótimo pós-procedimento, passou a dispensar o uso de IVUS. Essa conduta tornou o implante de stent mais fácil e fez proliferar modelos e aperfeiçoamentos em gerações de novos stents, que começaram também a servir como plataformas para liberação de drogas locais, genes ou radiação, tudo com a finalidade de controlar a reestenose que continuava em torno de 20% dos casos. Nada disso deu resultado significante.
O estudo STent versus directional coronary Atherectomy Randomized Trial (START)158, publicado em 1999, mostrou resultados a longo prazo francamente favoráveis ao stent quanto ao declínio do aparecimento de eventos cardiovasculares. Quando chegou em 420 casos, foi interrompido para não prejudicar o braço dos pacientes que caíam na angioplastia convencional. Nessa altura da história da ACTP ressaltam como maiores eventos históricos: o conceito de Dotter de recanalização de artérias ateroscleróticas por cateter, a técnica de Seldinger de cateterização percutânea retrógrada, o balão de Gruentzig para dilatação coronariana por via percutânea, a guia de Simpson e o stent. Essas conquistas é que realmente formam a base de todo o avanço técnico do cateterismo cardíaco terapêutico, reinando sobre a inumerável variedade de novos dispositivos9,115. O resto é colateral; por vezes protagonizou o efeito principal de fazer lucrar a indústria e engordar alguns honorários.
Nosso grupo de trabalho no Laboratório de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul teve a oportunidade de apresentar e publicar trabalhos119,159 baseados na ideia de estratificar a reestenose pós-implante de stents convencionais por meio de um escore que leva em conta o comprimento da estenose, o calibre pós-angioplastia, e a presença ou não de diabete. O escore foi construído dando pesos proporcionais a esses dados, conforme análise multifatorial. Verificou-se que, quando o individuo não é diabético, quando o stent é de até 11 mm e quando o diâmetro luminal mínimo é de 3,5 mm ou mais, a reestenose atinge apenas 1% dos pacientes pós-stent convencional. A reestenose aumenta progressivamente até vasos longos, finos e pacientes diabéticos, todos fatores independentes de reestenose. Apesar disso, alguns passam a ideia de que a reestenose é um número fixo. Não é um número fixo, depende dos pacientes, do método, do material e, principalmente, das características das lesões118,119,129,159. Em vasos periféricos, a reestenose, mesmo só com balão, é muito mais rara porque esses vasos têm calibre maior.
Quinto grande avanço, stents revestidos: Stents revestidos com agentes antiproliferativos carreados por um polímero preso sobre a plataforma metálica dos stents (sirolimus, paclitaxel ou outros) diminuíram ainda mais a reestenose. Sua ação inibe a hiperplasia neointimal pós-ACTP, bloqueando o ciclo celular por mecanismo citostático (fase inicial) ou citotóxico (fase final). Assim é que em 1999 começou a primeira experiência humana com implante revestido com sirolimus, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, comandada por J. Eduardo Sousa160. O estudo Sirolimus-Eluting Stents versus Standard Stent in Patients with Stenosis in a Native Coronary Artery (SIRIUS), apresentado em 2002 no EuroPCR Meeting em Paris, por Leon e Moses, mostrando os primeiros 400 casos de sirolimus, evidenciou que, seguindo-se esses casos por nove meses, a reestenose no stent convencional ficava em 16% e no stent revestido, em 5%, ou seja, três vezes menos, o que dá uma credencial muito significativa ao uso dos stents eluídos. Mesmo nos pacientes de alto risco houve redução relativa de 70% a 80% na reestenose clínica em um ano161. Entretanto, em estudos comparando stent convencional e stent revestido, com período de seguimento variando de seis meses a um ano, a maioria dos trabalhos mostra diminuição do reaparecimento da angina e da reestenose no grupo dos revestidos, o mesmo não ocorrendo com os desfechos infarto ou mortalidade.
Em outubro de 2006, no Congresso Europeu de Cardiologia e na revista European Heart Journal, surgiu um trabalho162 indicando a maior mortalidade nos pacientes submetidos a implante de stents revestidos, uma metanálise com estudo de 8.221 casos retirados de nove artigos. Essa metanálise mostrou que a mortalidade total, principalmente no grupo do sirolimus em relação ao do paclitaxel, não era diferente no primeiro ano, mas a partir do segundo, do terceiro e do quarto anos ela aumentava, sendo a maior mortalidade total decorrente principalmente de causas extracardíacas, sem especificação. A mortalidade maior dos stents revestidos em relação ao convencional foi de 0,6% ao ano, uma diferença muito pequena. Entretanto, o achado serviu para eliminar o exagero de alguns a preconizar que todos os pacientes deveriam receber stents revestidos. Uma explicação razoável para o aumento das mortes cardíacas parece ser trombose tardia associada aos stents eluídos, pois estes inibem a endotelização, que não se completa nem em três anos, enquanto com stent convencional se completa em seis meses. Daí o perigo da retirada do clopidogrel ou da ticlopidina antes de um ano, o que favorece a trombose intrastent. Não há explicação para possível maior mortalidade não-cardíaca.
A polêmica continua, pois outros trabalhos mostram diminuição da mortalidade com a utilização de stents eluídos163. O problema parece estar centrado na trombose induzida por retardo da reendotelização consequente à inibição da proliferação endotelial pela droga164 – exigindo, por isso, mais tempo de uso de ticlopidina ou clopidogrel associado a aspirina – e/ou no abandono precoce do tratamento165, fatores que favorecem a formação de trombo. Stent convencional continua sendo indicado em casos selecionados.
Representando um esforço concentrado por parte de suas lideranças atuais e históricas, a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, também órgão departamental da Sociedade Brasileira de Cardiologia, e em conjunto com esta, publicou, em 2008, diretrizes de intervenção coronariana percutânea e métodos adjuntos diagnósticos em cardiologia intervencionista, em que são discutidos os principais pontos da especialidade, indicações e níveis de evidência dos diversos métodos instrumentais e medicamentosos atuais para tratamento de coronariopatias por cateter.166
